Hoe kan ik als (aanstaande) moeder mijn autonomie beschermen terwijl ik continu word lastiggevallen door commerciële bedrijven, medische instituties en andere buitenstaanders? Aan de hand van haar eigen zwangerschapservaringen onderzoekt Marthe Kerkwijk deze vraag in haar debuut Bevallen van een jackfruit: een kritisch en humoristisch betoog over zelfbeschikking voor zowel zwangeren als niet-zwangeren.
Autonomie in de kraamkamer
Immanuel Kants definitie van autonomie, interne autonomie, is in onze liberale cultuur erg invloedrijk. Iemand in barensnood is optimaal autonoom, volgens deze definitie, als ze zich realiseert dat de geboorte iets goeds is – het houdt immers de mensheid in stand, volgens Immanuel – en dus voldoet aan de morele wet. Rationeel gezien is dan ook de bevalling iets goeds, inclusief alles wat erbij hoort, de weeën, het harde werken, de pijn, de vermoeidheid en het risico op fysieke en mentale schade. Een optimaal autonoom individu wil dit dan ook allemaal, en heeft geen reden om er iets aan te veranderen. Autonomie is volgens Immanuel namelijk autonomie van de wil, en niet afhankelijk van de omstandigheden. Alle ingrepen die de geboorte bespoedigen, of die risico’s voor het leven van moeder en kind verminderen, zijn volgens deze rationale het juiste om te doen. Maar let op, want een andere formulering van Immanuels categorische imperatief vertelt ons dat je mensen niet alleen als middel, maar ook als doel moet behandelen. Je mag een barende vrouw dus niet alleen maar behandelen als een middel om een kind op de wereld te krijgen; ze is zelf ook een persoon om rekening mee te houden. Daarom moet je, als je bijvoorbeeld verloskundige Leila bent en Immanuel volgt, de barende persoon wel vragen of ze de ingreep wel wil, voordat je ’m toepast. De barende moet ‘betrokken worden bij de beslissingen’, zoals Marlies in mijn bevalplan typte. Een optimaal autonoom barend individu à la Immanuel kan dan telkens volmondig ‘Ja’ zeggen, omdat ze de juiste ingrepen natuurlijk zelf ook wil. Haar wil is namelijk autonoom omdat het de morele wet volgt. Ervan uitgaande dat alle aanwezige zorgprofessionals hetzelfde willen – en dus ook autonoom zijn –, zitten alle autonome individuen al bij voorbaat op één lijn: iedereen wil het goede en het goede is een vlotte bevalling met zo min mogelijk risico’s, in naam van het voortbestaan van de mensheid.
Deze opvatting van autonomie verklaart waarom verloskundige Leila mij wel de keuze voorlegde tussen wel of niet synthetische oxytocine toegediend te krijgen, maar niet begon over pijnstilling. Synthetische oxytocine bespoedigt de bevalling, en aangezien ik al een etmaal lag te puffen en ik ook nog wat energie moest overhouden om te persen, was het een goed moment, in het licht van een voorspoedig verloop van het op de wereld zetten van een mensenkind, om tot zo’n ingreep over te gaan. Maar pijnstilling is in het licht van het voortbestaan van de mensheid iets frivools.
Deze opvatting van autonomie verklaart ook waarom zoveel informatiebronnen die bedoeld zijn om een zwangere op de bevalling voor te bereiden zich richten op de wil van de zwangere en daarbij pogen die wil te concentreren op het einddoel van de bevalling: ‘Bedenk: elke wee die je wegpuft is een wee die je dichter bij de ontmoeting met je kindje brengt.’ ‘Knuffel met je partner, want daardoor maak je oxytocine aan, en oxytocine is wat je wilt, want oxytocine zorgt voor ontsluiting!’ ‘Bedenk waar je het voor doet: straks heb je je kleintje in je armen!’
Deze opvatting van autonomie verklaart ook waarom beide verloskundigen het zo belangrijk vonden dat ik uit eigen initiatief over pijnstilling begon. Het is voor Immanuel namelijk belangrijk dat ik onafhankelijk ben en zonder beroep op externe factoren zoals autoriteit van anderen tot mijn beslissingen kom. Verloskundigen hebben op het gebied van pijnstilling expertise die ik niet heb, en hebben dus een bepaalde vorm van autoriteit, dus volgens deze definitie is het belangrijk dat ik daar niet door beïnvloed word. Als een verloskundige zou zeggen ‘Zeg, wil je misschien remifentanil?’, en ik zou denken ‘Deze verloskundige zal wel weten wat goed is’ en daarom ‘Ja’ zou zeggen, dan ben ik niet autonoom. Vandaar dat verloskundigen die Immanuel volgen en een idee van interne autonomie hanteren, voorzichtig zijn met het actief aanbieden van pijnstilling als dat niet noodzakelijk is voor het verloop van de bevalling. ‘Er zijn mensen die per se zonder pijnstilling willen bevallen,’ zei Marlies toen we mijn bevalplan opstelden, ‘en dat is natuurlijk prima, maar soms kijken ze er na twaalf uur weeën wegpuffen toch anders tegenaan. En dat is óók prima. Als een vrouw uitgeput begint te raken en nog steeds niet om pijnstilling heeft gevraagd, dan begin ik er soms zelf over.’ Toen Marlies zei dat er behoefte was aan perspectief, was ik inderdaad de uitputting nabij.
Wie de opvatting van autonomie als interne autonomie wil verdedigen, kan op dit moment aandragen dat een individu alleen autonome beslissingen kan nemen, of dat een beslissing alleen als autonoom kan gelden, als alle relevante informatie beschikbaar is. Een autonome beslissing is een goed geïnformeerde beslissing, het idee van interne autonomie voorziet hierin, en kan dus prima verklaren wat er misging met mijn autonomie in de kraamkamer. De vraag is dan: had ik de informatie die ik nodig had om zelf om pijnstilling te vragen? Antwoord: ja en nee. Ja, want ik had een informatieavond bijgewoond bij mijn verloskundigenpraktijk, waarbij Marlies mij en een groep medezwangeren uitgebreid informeerde over alle pijnstillingsmogelijkheden die in Nederland beschikbaar zijn. Ook drukte ze ons op het hart: informeer naar het aanbod bij het ziekenhuis in jouw buurt, want dat verschilt. En inderdaad: op de website van het ziekenhuis bij mij in de buurt stonden een paar van de pijnstillers die Marlies had genoemd vermeld, maar niet allemaal. Maar dat ziekenhuis had op het moment dat het nodig was geen plek, waardoor ik in een ziekenhuis in een andere stad belandde, en wat daar het pijnstillerassortiment was, dat wist ik niet. Dus vroeg ik ernaar, Leila gaf me de informatie, en pas daarna kon ik dus een autonome beslissing nemen. Voor die tijd beschikte ik, volgens deze opvatting, over onvoldoende informatie om op autonome wijze om pijnstilling te vragen.
Maar deze uitleg vind ik onbevredigend, omdat de verantwoordelijkheid voor het vergaren van de informatie te veel bij het autonome individu ligt. Ik moet er zelf om vragen. Maar volgens mij zit het probleem niet in de vraag of ik de informatie wel of niet heb, maar in de vraag van wie ik mag verwachten mij die informatie te verstrekken, en op welk moment, en op wiens initiatief. Wat bij mij schuurt, is dat een verloskundige het wel als haar taak ziet om op eigen initiatief met het idee te komen om weeënopwekkers in te zetten, maar het niet als haar taak ziet om op een geschikt moment een suggestie te doen voor pijnstilling. Waarom is het wel normaal dat een tandarts je op eigen initiatief verdoving aanbiedt bij het vullen van een gaatje, maar heeft een verloskundige er moeite mee om pijnstilling aan te bieden als iemand al vierentwintig uur ligt te krijsen van de pijn?
Ik vermoed dat de verklaring hiervoor te vinden is in het taboe dat nog altijd ligt op pijnstilling bij de bevalling. Bevallen zonder pijnstilling geldt als een ideaal. Dat is natuurlijk ook mooi. Ik gun iedereen een bevalling met zo weinig pijn dat er geen pijnstilling nodig is. Maar helaas is dat niet voor iedereen weggelegd. En dan is het fijn dat er pijnstilling is. Maar als ik informatie zoek over pijnstilling – ik wil immers een goed geïnformeerde beslissing kunnen nemen, als het erop aankomt – dan wordt mij vrijwel overal op het hart gedrukt dat ik mij echt, heus, zeker weten niet schuldig hoef te voelen als ik om pijnstilling vraag, en niet hoef te denken dat ik dan faal. Maar dergelijke bezweringen wijzen erop dat veel mensen zich dus wél schuldig voelen daarover en wél het gevoel hebben dat ze falen. En dat is dan weer te verklaren omdat bevallen zonder pijnstilling geldt als een ideaal om naar te streven. Dat wil zeggen dat je geacht wordt allerlei dingen te doen en te laten om de kans op pijnstilling zo klein mogelijk te maken. De technieken die ik ben tegengekomen betreffen vooral allerlei meditaties en ademhalingsoefeningen teneinde je pijntolerantie te verhogen, en ook het herhalen van ‘affirmaties’, stellingen die je hardop tegen jezelf zegt, net zolang tot je ze helemaal gelooft, zoals ‘Mijn lichaam is in staat zelfstandig een kind te baren’ of ‘manifestaties’, veel denken aan alle details van een soepele bevalling, waarmee je dat als het ware afdwingt bij het universum, zodat ook jouw bevalling soepel zal verlopen. Kortom: veel of weinig pijn, en een hoge of lage pijntolerantie hangen af van de wil van de barende. Als je de pijn van een bevalling niet zonder pijnstillers kunt of wilt dragen, dan is dat dus een kwestie van wilszwakte. Je hebt niet genoeg gemediteerd, niet goed geademd, je niet goed voorbereid of je niet goed laten informeren. Autonomie is een zaak van de wil, een interne kwestie, en daardoor ook vooral een individuele verantwoordelijkheid.
Als bevallen zonder pijnstilling een ideaal is om naar te streven, is ook voor de verloskundige de drempel hoog om pijnstilling aan te bieden. Je wilt een barende die zich maandenlang heeft voorbereid met allerlei mantra’s en oefeningen om maar niet te bezwijken voor de verleiding van pijnstilling natuurlijk niet dwarsbomen in dat project en opzadelen met een schuldgevoel, dat snap ik wel. En dan snap ik ook de mysterieuze hints van Marlies en Leila.
Marthe Kerkwijk, Bevallen van jackfruit: hoe we moeders manipuleren. Leusden: ISVW Uitgevers, 2024
Dit artikel is verschenen in iFilosofie #79. Klik hier voor de volledige editie.